卫生部关于印发《人禽流感诊疗方案（２００５版）》的通知
卫生部
卫生部关于印发《人禽流感诊疗方案（２００５版）》的通知
卫医发〔２００５〕３３１号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为提高我国人禽流感的防治水平，在总结其他国家和地区人禽流感防治经验的基础上，我部和国家中医药管理局委托中华医学会等单位组织相关领域专家对２００４年发布的《人禽流感诊疗方案（试行）》进行了修订，形成了《人禽流感诊疗方案（２００５版）》。现将《人禽流感诊疗方案（２００５版）》印发给你们，以指导各地人禽流感救治工作。
二○○五年八月十一日
附件
人禽流感诊疗方案（2005版）
人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7 感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感 ,导致6人死亡，在世界范围内引起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷兰、越南、泰国、柬埔寨等国家相继出现了人禽流感病例。尽管目前人禽流感只是呈地区性小规模流行，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力以及人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率，WHO认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。
禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。
禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
裸露的病毒在直射阳光下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。
二、流行病学
（一）传染源 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类,特别是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。
（二）传播途径 经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。
（三）易感人群 一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。
（四）高危人群 从事家禽养殖业者、在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。
三、临床特征
（一）临床表现
1.潜伏期 根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～3天，通常在7天以内。
2.临床症状 不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状,感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。
3.体征 重症患者可有肺部实变体征等。
（二）实验室检查
1.外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2.病毒抗原及基因检测 取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
3.病毒分离 从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。
4.血清学检查 发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
（三）胸部影像学检查
H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
（四）预后
人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多预后良好；而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。
影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、治疗是否及时以及是否并发合并症等有关。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。流行病学接触史在诊断中具有重要意义。
1. 流行病学接触史
（1） 发病前1周内曾到过疫点，有感染禽流感病毒的可能。
（2） 与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触史者。
（3） 与禽流感患者有密切接触史者有患病的可能。
2. 诊断标准
（1）医学观察病例 有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。
与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现流感样临床表现者。
对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应及时报告当地疾病预防控制机构（按预警病例报告），并对其进行7天医学观察。
（2）疑似病例 有流行病学接触史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本甲型流感病毒H亚型抗原检测阳性或核酸检测阳性者。
（3）确诊病例 有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高者。
（二）鉴别诊断
临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
（一）对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。
（二）对症治疗 可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。
（三）抗病毒治疗 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。
1. 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Oseltamivir ，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，成人剂量每日150mg, 儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5天。
2. 离子通道M2阻滞剂 金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性。金刚烷胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以下婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。
（四）中医药治疗
1、辨证论治
（1）轻证 毒犯肺胃
症状：发热，恶寒，咳嗽，少痰，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，部分患者伴有恶心，呕吐，腹泻，舌苔白、白腻或黄腻，脉浮滑数。
病机：疫毒之邪袭于肺胃，致肺胃蕴邪，肺失宣肃，胃肠失和，湿热壅滞。
治法：清热解毒，宣肺化湿，调和胃肠。
参考处方：
桑 叶 菊 花 炒杏仁 黄 连
连 翘 知 母 生石膏 藿 香
佩 兰 苍 术 姜半夏 芦 根
加减：口干者加沙参；
咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母；
苔腻甚者加草果；
恶心呕吐者加竹茹、苏叶；
腹泻者去知母，加马齿苋。
（2）重证 疫毒壅肺，内闭外脱
症状：高热，寒战，咳嗽，少痰难咯，胸痛，憋气喘促，口唇紫暗，或心悸，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语，舌暗红苔黄腻或灰腻，脉细数或脉沉细欲绝。
病机：疫毒之邪壅肺，热毒壅盛，故高热，寒战；肺失宣降，故喘息憋气；痰瘀闭肺，肺气欲绝，故呼吸极度困难，喘息气促，阳气欲脱，可见心悸、心慌，四末发冷，冷汗淋漓等。
治法：清肺解毒，扶正固脱。
参考处方：
炙麻黄 生石膏 炒杏仁 知 母
川贝母 鱼腥草 黄 芩 葶苈子
虎 杖 西洋参 山萸肉 炙甘草
加减：
高热、神志恍惚，甚则神昏谵语者上方送服安宫牛黄丸（或胶囊），也可选用清开灵、醒脑静、鱼腥草注射液。
肢冷、汗出淋漓者去川贝母，加桂枝、干姜、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎，注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等。
口唇紫绀加三七、益母草、黄芪、当归尾；
苔黄腻甚者加藿香、佩兰、黄连。
2、中成药应用 应当辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合应用。
（1）解表清热类：可选用柴银口服液、银黄颗粒等。
（2）清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液（或颗粒）等。
（3）清热开窍类：可选用安宫牛黄丸（或胶囊）、清开灵口服液（或胶囊）等。
（4）清热祛湿类：可选用藿香正气丸（或胶囊）、葛根芩连微丸等。
以上4类均可选用清开灵注射剂、醒脑净注射液、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。
（5）扶正固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等；也可配合使用生脉饮口服液、百令胶囊、金水宝胶囊等。
（五）加强支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症患者的治疗 重症患者或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
六、预防
（一）加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一旦发现禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作。
（二）加强对密切接触禽类人员的监测。与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。
（三）严格规范收治禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施。接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》的相关规定。
（四）加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。
（五）注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。
（六）药物预防 对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物预防，或采用中医药方法辨证施防。
2011年施行的刑法修正案（八）对我国的刑罚结构作出重大调整，增设了死刑缓期执行限制减刑制度。为正确适用该制度，最高人民法院制定了《关于死刑缓期执行限制减刑案件审理程序若干问题的规定》（以下简称《规定》），与刑法修正案（八）同步施行。近来，一些高级人民法院反映，死缓限制减刑案件二审与复核裁判文书的尾部或主文存在难以表述的问题，即：对于中级人民法院判处死刑缓期执行并限制减刑的案件，高级人民法院经二审维持原判或复核后核准死缓的，复核裁判文书主文或者二审裁判文书尾部关于文书效力的语句中是否应写明“限制减刑”？如要写明，应当如何表述？现结合法律和司法解释的相关规定，就这两个问题谈谈个人看法。
一、裁判文书是否应写明“限制减刑”
对于中级人民法院判处死刑缓期执行并限制减刑的案件，高级人民法院经二审维持原判或复核后核准死缓的，是否应在裁判文书尾部或主文中写明“限制减刑”，目前有不同意见。一种意见认为应当写明，否则中、高两级法院裁判文书表述不同，今后在给被告人减刑时将面临是否限制减刑的困惑，引起不必要的争议。另一种意见认为不应写明，因为刑事诉讼法规定的是高级人民法院核准死刑缓期执行案件，而不是核准死缓限制减刑案件，“限制减刑”不是高级人民法院核准的内容；同时，高级人民法院在裁判文书中不写明“限制减刑”，不影响中级人民法院所判“限制减刑”的效力与执行。
笔者认为，高级人民法院应当在其二审裁判文书尾部或复核裁判文书主文中写明“限制减刑”。主要理由如下：
第一，判处死缓是否同时决定“限制减刑”有实质性差异，应当在裁判文书中加以体现。根据刑法修正案（八）第五十条第二款、第七十八条第二款等规定，判处死缓限制减刑的犯罪分子在缓期执行期满后减为无期徒刑的，实际执行期不能少于25年，加上2年的缓期执行期间，实际执行期不少于27年。而对于判处死缓未限制减刑的犯罪分子，根据2012年施行的《最高人民法院关于办理减刑、假释案件具体应用法律若干问题的规定》，其实际执行期不能少于17年（含2年缓期执行期间）。这表明，判处死缓是否同时决定限制减刑，二者的实际执行期相差10年，显有实质性重大差别。因此，尽管限制减刑的死刑缓期执行是死刑缓期执行的一种情形，但实际上已经具有相对独立的实体价值，甚至可以视为一个“准刑种”，应当作为特殊的判决结果对待。这种特殊性自然也应当在高级人民法院二审裁判文书尾部或者复核裁判文书的主文中得到体现。
第二，“限制减刑”属于高级人民法院核准死缓判决时应载明的内容。死刑缓期执行限制减刑是刑法修正案（八）设立的全新刑罚制度，现行刑事诉讼法以及2012年修订的刑事诉讼法均没有作出规定。前述反对在高级人民法院裁判文书中写明“限制减刑”的意见，主要理由也是刑事诉讼法仅规定了对死缓的核准制度，“限制减刑”不是高级人民法院核准的内容。这种意见不能说完全没有道理。但笔者认为，高级人民法院核准中级人民法院死缓判决时载明“限制减刑”并不违反刑事诉讼法规定的死缓核准制度。主要理由是，虽然死缓限制减刑作为判决结果具有特殊性和独立性，不写明“限制减刑”的死缓判决就属于不限制减刑的常规死缓判决，但限制减刑的死缓仍然是死缓，高级人民法院核准死缓时载明“限制减刑”，表明高级人民法院核准的仍然是死缓，只不过是“限制减刑”的死缓而已，故并不违反刑事诉讼法规定的死缓核准制度。同时，根据《规定》，高级人民法院在二审或者复核程序中对中级人民法院“限制减刑”判决所进行的是实质性审查，认为原判限制减刑不当的，应当予以撤销。同理，高级人民法院认为原判限制减刑适当的，也应当体现对原判的肯定，在二审或复核裁判文书中写明原判作出的是“限制减刑”的死缓判决而不是常规的死缓判决。
第三，高级人民法院在裁判文书中不写明“限制减刑”，会产生较多负面影响。首先，高级人民法院在二审裁判文书尾部或者复核裁判文书主文中不写明“限制减刑”，不能体现死缓限制减刑作为独立或者特殊判决结果的性质，客观上将形成与中级人民法院判决结果的冲突。一旦将这种二审或者复核裁判结果送监狱执行刑罚，监狱将无所适从。据了解，实践中已经出现这种案例，造成工作被动。因此，前述反对在高级人民法院裁判文书中写明“限制减刑”的意见认为不影响中级人民法院“限制减刑”判决执行的理由是难以成立的。其次，根据立法精神，死缓限制减刑是作为死刑替代刑罚创设的，主要适用于论罪可不判处死刑立即执行，但单纯判处死缓又不足以体现罪刑相适应原则的案件。其中，相当一部分案件的被害人亲属本要求对被告人判处死刑立即执行，因了解死缓限制减刑比常规死缓更为严厉后才接受法院作出死缓限制减刑的判决。在此情况下，如果高级人民法院在其二审或者复核裁判文书中不写明“限制减刑”，裁判文书的释法功能就未得到充分发挥，易引起被害人亲属对法院裁判结果的误解，造成在审判之外增加原本不必要的释法明理的工作负担。
二、裁判文书如何表述“限制减刑”
在明确了对于中级人民法院判处死缓限制减刑的案件，高级人民法院应当在二审或者复核裁判文书中写明“限制减刑”的问题后，需要进一步探讨文字上如何具体表述问题。根据最高人民法院1999年公布的《法院刑事诉讼文书样式（样本）》（以下简称《样式》）和当前的司法实践，中级人民法院判处死刑缓期执行后，被告人上诉或者检察机关提出抗诉，高级人民法院经二审审理拟维持原判的，裁判文书在尾部“本裁定为终审裁定”之后续写：“根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百零一条的规定，本裁定即为核准以××罪判处被告人×××死刑，缓期二年执行，剥夺政治权利终身的刑事裁定。”那么，对于判处死缓并限制减刑的案件，在该句话中如何表述“限制减刑”？对此有不同意见。一种意见认为，可以写在该句话中的附加刑之后，表述为“根据……本裁定即为核准……，剥夺政治权利终身，限制减刑的刑事裁定”。另一种意见认为，宜写在该句话中的“缓期二年执行”之后附加刑之前，表述为“根据……本裁定即为核准……死刑，缓期二年执行，限制减刑，剥夺政治权利终身的刑事裁定”。
上述两种意见均有各自的合理性，相较而言，笔者认为第一种意见更为妥当，即“限制减刑”宜写在上述句子中的附加刑之后。主要理由如下：
第一，可以与中级人民法院判决书主文的表述逻辑保持一致。根据《规定》第7条，人民法院对被判处死刑缓期执行的被告人所作的限制减刑决定，应当在判决书主文部分单独作为一项予以宣告。据此，判决书中应在对被告人判处死刑缓期执行的项后紧跟一项，表述为“对被告人×××限制减刑”。高级人民法院对于二审维持原判的，将“限制减刑”写在有关裁判文书效力语句中的附加刑之后，在表述逻辑上能与中级人民法院的判决主文表述保持一致。如果写在“缓期二年执行”之后附加刑之前，则明显与中级人民法院的判决主文表述逻辑不同。
第二，可以体现“限制减刑”决定对主刑和附加刑的制约。从刑法的相关规定看，对死缓犯限制减刑的直接效果是延长了死缓刑的实际执行期，增加了其严厉性。由于对判处死缓的犯罪分子必然附加剥夺政治权利终身，而减为有期徒刑后剥夺政治权利的效力仍适用于主刑执行期间，故服刑期的延长也会导致剥夺政治权利期间的延长。同时，死缓犯减为有期徒刑后，其附加剥夺政治权利的期限改为3年以上10年以下，根据相关司法解释，该剥夺政治权利的期限可以随着有期徒刑的减刑而酌减。由于限制减刑后有期徒刑的减刑更为严格，故附加剥夺政治权利期间的减少也会相应严格。因此，限制减刑对附加刑也有一定制约效果。高级人民法院在二审裁判文书中将“限制减刑”写在附加刑之后，逻辑上可以较好体现这种制约效果。
以上是以高级人民法院对中级人民法院判处死缓并限制减刑案件适用二审程序进行分析的。对于中级人民法院判处死缓并限制减刑，被告人不上诉、检察机关不抗诉的案件，高级人民法院适用的是复核程序。根据《样式》及上述分析，裁定书主文可表述为：“核准×××中级人民法院（×××）×刑初字第××号以××罪判处被告人×××死刑，缓期二年执行，剥夺政治权利终身，限制减刑的刑事判决。”如果对被告人需要并处罚金或没收财产的，则“限制减刑”宜写在附加财产刑之后。
（作者单位：最高人民法院）
