您的位置: 首页 » 法律资料网 » 法律法规 »

医患之间的三种法律关系

● 纪 红 ●
摘要：医患关系有狭义和广义之分，医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。笔者认为医患关系有行政法律关系、服务合同关系和消费关系三种。
关键词：医患关系 行政 合同 消费 法律关系

医患之间法律关系的性质近年不定期可说是争论纷纷、莫衷一是，有人认为医疗卫生是公益福利事业，医方履行的是一种社会公共职务，因而，医患关系是行政法律关系；有人认为医患之间是医疗服务合同关系；有人认为医患关系中患者是花钱买健康而且处于弱者地位，医患关系是消费关系。笔者认为，这几种说法都有失偏颇，医患关系有狭义和广义之分，广义的医患关系指的是医务人员（包括参与医疗活动的医院全体职工）在从事医疗事业中和患者（包括其代理人、近亲属以及利害关系）之间的关系，而这里的医疗包括医疗诊治，医疗科研和教学、医疗后勤管理等；狭义的医患关系仅指医生在为患者提供诊治技术和知识而建立的关系。医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。
一、 医患之间的行政法律关系
目前，我国调整医疗行为的法律法规很多都带有公法的性质。《执业医师法》规定“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”这就是从公法的角度规定了医师应具备的职业道德。《执业医师法》还从许多方面规定了医师违反职业道德的法律责任。医方的医疗行为有时带有强制的性质。一是医方在任何情况下无权拒绝患者的治疗要求，如患者病情超出医生的专业或治疗能力，医生应指示患者转医。医生不能因为患者无力支付医疗费而拒绝对患者的治疗。《传染病防治法》规定了医生对甲类传染病或疑似传染病的患者必须实行强制治疗和强制隔离。《执业医师法》和《突发公共卫生事件应急条例》都规定在发生严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。上述规定是公法赋予医生的公共职责，医生在履行以上职责时，实际上已经超出作为市场经济中一个自负盈亏的经济主体的责任。而在履行以上职责时，如发生过失而让医方负行政和民事的双重法律责任，这明显对医方有失公平。医方在行使以上医疗行为时，已具备行政行为的执法性、单方性、权力和义务的统一性。对甲类传染病病人的强制治疗和隔离、对无力支付医疗费患者的治疗都是法律对医方的授权行为，都不是建立在平等互利的民事法律关系上，这不仅是医方的权力，也是医方的义务。医方在行使以上行为时和患者的关系是一种行政法律关系。笔者认为应立法规定对医生在行使以上医疗行为时付出的成本给予行政补贴。
相关案例；瞿某某诉江苏省省级机关医院因计划免疫预防接种事故致其人身损害赔偿案：1994年6月3日，瞿某某的母亲按规定带瞿某某到指定地点省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针的第一针。1994年6月18日，瞿某某父母发现矍某某左脚下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映情况，并带瞿某某在南京市多家医院诊治。经上海医科大学附属儿科医院手术探查，确诊瞿某某为注射性左坐骨神经损伤。1995年，原告诉至法院请求判令被告江苏省省级机关医院承担原告的一切损失193458元及今后再次手术的费用。审理中，于同年10月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿某某的病因作出鉴定结论：瞿某某左坐骨神经损伤系注射所致。1996年9月，南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会对瞿某某病例作出鉴定称：本例系医源性坐骨神经损伤，不属医疗事故范围。一、二审法院均认为，本案医务人员从事的不是诊疗护理行为而是预防接种行为，因此不属医疗事故争议范围。故按《民法通则》的赔偿方法，判决被告对原告进行全额赔偿。①
笔者认为，一、二审法院的判决是不公正的，即使最狭义的医疗行为也包括以治疗、预防疾病和保健为目的依靠医方知识和技术进行的诊断和治疗。预防接种中因过失行为造成患者人身损害的事故同样适用于有关医疗事故处理的法律法规。而且，医方在预防接种中因履行公法上的义务却要负私法上的民事责任，对医方来说也显苛刻。世界各国大多立法对因预防接种而受害之人，都规定由国家给予补偿。德国认许受害者对国家主张“牺牲补偿请求权”，且无须证明接种者的过失；法国立法也承认国家之“无过失须补偿责任”；日本立法规定预防接种事故受害者得请求国家支付医疗费及医疗津贴；美国也实施疫苗伤害补偿制度，针对儿童因疫苗接种所引起的伤害或死亡，给予补偿。②我国从公共利益的角度对医务人员设定了许多义务，但对医务人员因履行公法义务引起的损害的法律责任却没有规定。
二、医患之间的服务合同关系
我们平常所说的“求医”就是患者到医院请求医生给予医疗知识和技术的服务，这种基于以治疗、预防疾病或保健为目的的医疗行为而形成的医患关系是一种民事合同关系。有人说，患者到医院的目的是花钱买健康，是消费关系，但是从合同理论来说，合同是双方契约的结果，只有一方的意愿当然达不成合同。如果说，患者花钱买健康是一种要约，那么，有哪个医生敢承诺收了钱就能给患者健康。医疗服务和其他服务不同的是，医疗行为面对的是极其复杂的个体的生命，个体生命的奥秘对再高明的医生来说也是一个谜。而且医学科学有太多的未知领域，这便决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不确定因素，每一项不确定因素均可能成为医疗风险的一个成因。所以把患者当作消费者看待，认为患者到医院是“花钱买健康”，这是不科学的。求医应该是患者花钱买医者的“仁术”。医患之间形成的合同标的不是医疗结果而是一个不确定的服务过程。而且，医疗风险率在乡村医生和大城市医院有不同，对初级医师和高级医师有不同。患者向初级医师求医，却要求得到高级医师那样的技术服务，这对医生来说是不公平的。明确医患之间的这种合同关系，我们就可从制度上让患者共同参与医疗行为，落实患者的知情权和同意权，而对医疗风险却可由双方约定，只要这种约定是合法的，就应当得到履行。目前一些医院纷纷在自己的医疗服务中强化合同意识，向病人推出“病人约章”，全面地向病人解释就医的各种权利和义务，体现了人性化的服务内容。在立法上应尽可能制定医疗事故的各项标准。现在由于没有一个统一的医疗事故鉴定标准，医疗事故全由专家说了算，造成消极的医疗，医方为了保护自己，不敢大胆采用高新技术，尽量多做各种检查。要通过立法规范医患双方的权利和义务，建立共同参与型的医患关系，保护医患双方的权益。
相关案例 梅根，男，87岁，武钢交运公司退休职工。患有股骨颈骨折。股骨颈骨折是老年人的一种常见的疾病，由于股骨颈的血液供应差，常常难以愈合。因此，医生对于老年股骨颈骨折病人常用人工股骨头置换术。面对这样一个高龄、高危的病人，医生们给他进行了周密的术前准备：心电图发现病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能检查显示有混合性通气功能障碍；内科会诊诊断为肺心病、心功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、右上肺结核。在住院期间，老人又两次发生疝嵌顿，都经过值班医师手法复位还纳。武钢二医院外科医生们经过讨论，认为股骨头置换手术中麻醉风险极大。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾先后3次在病床上自缢，都被家属和同房的病友发现。自杀不成，老人就绝食，看见老人在无情地自我摧残，家属看在眼里，心如刀绞。就技术而言，人工股骨头置换术并不是难度特别大的手术，该院已有数十例手术成功的经验，完成这样一例手术应该没有问题。但是，面对这样一例病情复杂的高龄病人，加上日益增多的医疗纠纷，又有谁不害怕呢？最后，患者亲属经协商决定，为了使医生解除后顾之忧，为亲人解除痛苦，明确提出来要进行医疗公证。1999年3月3日，病人的儿子周林祥和武钢二医院的医务人员一起到公证处办理了公证手续。随后，医院进行了反复的研究、论证，制订了周密的麻醉和手术方案，顺利地完成了手术。③
笔者并不赞同每一患者都和医方签订书面或口头合同甚至于进行合同公证。但本案例说明确定医患之间在诊疗过程中的合同关系，可促使医方履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。医疗合同公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
三、医患之间的消费关系
随着医院经营体制改革的深入，医院的经营服务项目不断扩大，医方不仅通过医疗技术和知识为患者服务，而且将为患者提供药品、饮食、娱乐等服务，甚至还为患者亲属提供食住。这些服务与其它的经营者为消费者提供的服务性质上都是相同的，即具有固定性、反复性、连续性的营业行为，而它不具有医疗技术服务的不确定性，医患之间的纠纷的焦点也不是医疗技术和责任的事故。如拿了假药、错药给患者造成患者人身损害，这种情况与经营者卖假货、错货性质是相同的。
相关案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物馆会计可瑞珍女士因患感冒到内蒙古医院神经内科就诊，并按院方诊断程序做了CT片检查。第二天，可瑞珍的丈夫段建国从CT室取得了CT照片，内科的敖姝真大夫观测、诊断后说：“患者脑部构相像六七十岁年龄人的大脑。”并在CT片检查报告单后写下了诊断结果：轻度脑萎缩，同时开了处方，告知患者可以回家按处方购药治疗。12月6日，可瑞珍开始按着敖大夫的处方购药治疗。　　在用药期间，可瑞珍明显地感到“恶心、失眠、燥热、易怒、心悸、精神恍惚、腿肿”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕环到内蒙古医学院附属医院检查，在出示病历时，大夫惊讶地发现，可瑞珍手里拿的CT片根本不是她本人的，而是一位叫“高振风”的43岁的男性。后经内蒙古医院医务处核实，是因CT室工作人员疏忽，将另外一人的CT片错给了可瑞珍。出于对吃了那么多不该吃的药的后怕，可瑞珍不得已住进了内蒙古第三医院神经内科继续治疗。可瑞珍夫妇多次找内蒙古医院领导，协商处理此事。内蒙古医院给患者的文字答复是“因CT室工作人员的疏忽，把另一张正常的CT片错发给了可瑞珍同志。我们虽然在工作中有一定的失误，但未给病人造成不良后果。因此，我院对此不负任何责任。”④
笔者认为，本案例医务人员的过失并不发生在狭义的医疗行为中，即不是在提供医疗知识和技术中的诊治过失，而是把检查结果张冠李载引起的，虽然从广义的医疗行为概念中的一个环节，但这个环节和医疗知识和技术无关，医方应承担经营者的责任。
医患关系的复杂性使任何以一种法律关系来做一刀切式的概括都会带来立法上的难题。笔者认为，只为对医患之间的法律关系做具体的分析，才能在立法上平衡医患双方的权益，既切实维护患者的权益，又能促进医疗卫生事业的发展。


1、引自祝铭山主编《医疗损害赔偿纠纷》第40页
2、龚赛红《医疗损害赔偿立法研究》第73页
3、李生峰：《“医疗公证”的理性思考》（http://www.law-lib.com/lw/lw_view.asp?no=2244）
4、《CT片张冠李戴吃错药已然半年》《中国妇女报》2002年4月19日







虚拟世界商务交往中的法律问题
----------试述电子商务中对于合同法律的适用及电子证据的采集

作者:北京市中济律师事务所 金湘 律师


现实社会中的商务交往，很多人都已经习惯利用合同确立交易双方的权利义务关系，人们大多数通过书面形式签订合同，随着网络的发展，现代社会商务交往中越来越多的人开始利用这种现代化的交易手段进行交易，随之而来的商务纠纷也多了起来。
那么这种虚拟世界的商事交往是否能够完全依据现实的合同法律法规进行调整呢?日前，北京市海淀区人民法院审结了一起因网络商务合同引起纠纷的案件。这起案件引起了业内同行的重视，同时使我们进一步认识到虚拟世界的商务交往对现实合同法律规范的适用。此类案件的数量近几年来不论是在我国还是在电子商务发达的其他国家均渐程上升趋势。
此案的情况是这样的：河北省的焦先生于2003年4月份购买了北京市海淀区某公司网站的标准型虚拟主机，用于其个人网站的建设，并于同年的7、8月间投放了该公司的BANNER广告，成为该公司的网络广告用户。该公司在网站上公布了与广告用户的合作规则，该规则规定只要通过用户（焦先生）的网站点击BANNER图片或LOGO，在24小时内点击2次则为有效点击，系统将为用户以每次0.1元计费,每季度该系统自动结算一次,并可将现金汇到用户指定的帐户上,或者到用户次年续费时抵扣。2003年底，焦先生从公司的网站上查询到当年的广告用户登录收益为215元，于是其要求公司将这笔费用转入其2004年的续费中，当时公司表示完全同意。但当焦先生于2004年3月,为了购买虚拟主机续费时,对方公司不仅不提供焦先生2003年在该网站的收益具体数额的记录,而且当客户再次登录广告用户页面时也无法查到去年的收益额记录。经过焦先生向公司多次催要，该公司均以各种理由拒绝支付，为此焦先生将该公司诉至法院。
法院经审理认定原告焦先生与被告某网络公司通过电子合同的方式正式确立了双方的合同关系,合同一经双方确认,即受法律约束,双方均应依据合同内容履行各自的义务。而被告公司未按合同约定履行自身的义务应属于违约行为，故判定其应承担违约责任。
这起案件是否可直接适用合同法，确认合同成立，同时确认合同成立的相关证据如何采集，现阶段的法律是否完全可以对其进行调整，成为了本案及相关案件急待解决的问题。
一般情况下，合同纠纷案件首先应确定合同已经成立,方可根据合同内容确定合同是否有效，根据事实及合同内容寻找合同各方当事人是否存在违约或侵权的事实。而本案中，双方并没有明确的合同文本，也没有往来的电子邮件。这就为正确解决纠纷提出了一个关键性的问题题。没有合同就难以确定双方的合同关系，更确定不了哪一方存在违约的情形，如果真的无法确认,可能会出现根本无法立案的后果，如果无法将案件提交到法院，也就意味着难以通过法律途径解决此案，这样当事人的合法权益就难以维护。而上述问题在现在的合同法中并无非常明确的规定，为了能够依据现有的法律解决此案，就必须要对现有合同法有更深刻的理解，同时还应更透彻地了解本案的特点。
本案的双方当事人可以说从未某面，只是通过网络双方才有了交往的机会，通过网络双方才有了达成合同意项的可能性。这就使该合同在成立时间和方式具备与传统合同相区别的特点。我们应将此类合同定义为电子合同，电子合同是指合同当事人通过电子数据交换或电子邮件而拟定的合同，即达成设立、变更、终止民事权利和民事义务的协议或者契约。其实现过程就是用户将有关数据从自己的计算机信息系统传送到有关交易方的计算机方信息系统的过程。因此，为了能正确解决此类纠纷就要正确理解合同法中所规定的合同成立的要约及承诺的过程，而不能死板的认为合同成立一定要有书面签字确认。也就是说要想确认合同关系成立只要有了要约承诺的过程即可确立合同关系成立。而且我国《合同法》中明确规定了签订合同可以采用数据电文的形式，数据电文也可以通过要约承诺来确定合同成立，其中承诺生效的时间也就是合同成立的时间,同时也就是有关数据电文进入收件人指定的特定系统的时间。
结合法律规定及本案实际情况，我们可以看出本案中的合同确立并不以简单的电子邮件的方式，将合同文本从一方发送到另一方，而是某公司作为要约方将自己的意思表示写在一份活动规则中，向所有他的网络客户发出，这种行为在法律中应视要约邀请，他的所有网络客户在见到这份活动规则，只需要在活动规则下方的同意一栏进行点击，并填写相关个人资历料，点击发送，均可成为合同的要约方，而当等到公司对此要约方发回用户密码,即表明已对合同进行了有效承诺,合同即为成立。
通过上述一系列分析，我们将现阶段合同法与现代化商事交往有机的结合在一起，适用现实合同法对此案进行了相应调整。
那么是否就此说明现实合同法完全能够调整类似的电子商务纠纷呢？
回答当然是否定的，虽然我们认可了电子商务合同纠纷可以适用现行合同法律关系进行调整，但仍存在现行合同法没有详细规定的问题，使其在法律适用上出现了空缺。如我国合同法中虽规定了数据电文进入收件人的特定系统的时间为到达时间，以承诺到达要约人的时间和地点为合同成立的时间和地点，但对具体“何时为进入特定系统，在何地进入特定系统”并未明确规定。这就为解决合同在何时生效及到双方发生纠纷应如何确定诉讼管辖设制了法律上的障碍。
为解决电子合同可能出现的诉讼管辖问题，现代世界通行的两大法系就有两种不同观点，大陆法系采取“到达主义”即以承诺到达要约人的时间和地点为合同成立的时间和地点。相反，英美法系则采用“邮箱规则”，即以投入邮箱的时间和地点作为合同成立的时间和地点。我国《合同法》接受了大陆法系的“到达主议”，第26条第1款规定：承诺通知到达要约人时生效，《合同法》第26条第2款规定采用数据电文形式订立合同的，承诺到达的时间适用本法第16条第2款的规定，而该款规定的具体内容是，采用数据电文形式订立合同的，收件人指定特定系统接受数据电文的，该数据电文进入该特定系统的时间视为到达时间，未指定特定系统的该数据电文进入收件人的任何系统的首次时间，视为到达时间。但这些规定却未指明数据电文的范围和计算机系统的范围。应该说这种规定已经比传统的合同法有了很大进步。然而其还是存在着一定的缺憾。另外，我国《合同法》也没有对电子合同的地点作出任何具体的规定。我们认为，为了有针对性的解决电子商务合同的相关问题可以参考联合国《电子商务示范法》的有关规定，其详细的规定了收到和发出数据电文的时间地点：
1、除非发端人和收件人另有协议，一项数据电文的发出时间以他进入发端人或者代表发端人发送数据电文的人控制范围之外的某一信息系统的时间为准。
2、除非发端人与收件人另有协议，数据电文的收到时间按以下的办法确定：
A: 如收件人为接收数据电文而指定了某一信息系统：
（1） 以数据电文进入该指定信息系统的时间为收到时间；或
（2） 如数据电文发给了收件人的一个信息系统但不是指定的信息系统，则以收件人检索到该数据电文的时间为收到时间。
B: 收件人并未收到指定某一信息系统，则以数据电文进入收件人的任何一信息系统的时间为收到时间。
3、即使设置信息系统的地点不同于根据第四款规定所视为的收到的数据电文的地点，第2款的规定仍然适用。
4、除非发端人与收件人另有协议，数据电文应以发端人设有营业地的地点视为其发出地点，而以收件人设有营业地的地点为其收到地点。就本款的目的而言
（1） 如发端人或收件人有一个以上的营业地，应以基础交易具有最密切关系的营业地为准，又如果
（2） 并无基础交易，则以其主要的营业地为准。
（3） 如发端人或收件人没有营业地，则以其惯常居住地为准。
上述这些规定正是电子商务交往所应遵循的规范，在现代电子商务交易中如果适当的适用这些规范，将使其商务活动更加规范化，法制化。

此外，在这类案件的证据收集也与传统合同纠纷案件有所不同，特别是此类案件在取证存在着法律和事实上的困难。因为此案相关证据均留存在相关网页上，然而网页又几乎是所有证据载体中最容易更改的一种，网络公司控制着有关网页的后台，随时可以对相关内容进行更改，如果不及时保全相应网页，将可能导致没有任何证据的后果，就象本案的立案之初可以说没有任何证据能够证明网络公司有违约行为，但案件结果仍是违约方败诉告终。这正是由于对电子商务的整个交易过程进行了全程分析，并对每一个过程有可能留存的电子证据进行了保全，以确保相应证据不会因为对方公司的原因使证据灭失。因此，证据保全对于虚拟世界的合同纠纷显得尤其重要。
同时，我们在虚拟合同纠纷案件的证据采集手段也没有明确的法律依据，以确保其合法有效。因为目前我国尚没有对电子证据采集手段的明确规定，在民事诉讼法中甚至没有规定电子数据可以作为证据使用，也没有将其列为书证或视听资料的一种，这基本上导致了即使我们取得了一些相关材料，也可能被认为不是法定证据，而不被采纳，这些问题的出现使我们对这类案件显得无从下手。
然而我国现阶段法律对上述问题并不是没有一点办法，我们可以通过现有的法律和实务采取一些变通的处理方式，如我国民事诉讼法没有规定电子证据是合法有效的证据，那么我们就只能将其形式进行一些变化，如将可用的证据材料收集打印，使其记裁于书面，并向法院申请了证据保全，并在法官主持下记录下所有网上操作过程，并向对方出示，同时还有一些证据我们却实不能通过网络取得，只得依据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的解释》中“证据明显由一方当事人掌握，但其拒不出示的，作出对其不利的判断”的规定进行诉讼。可以说我们所采取的这些措施实在是无奈之举，但对于目前我国此类案件来说，不能不说是一些较好的诉讼方案。但从长远角度来讲，我们更应该接受联合国《电子商务示范法》对电子证据的证明力的规定，其规定了数据电文作为证据的可接受性：1、仅仅以它是一项数据电文为由 2、如果它是举证人按合理预期所能得到的最佳证据，以它并不是原样为由。第11条规定，就合同的订立而言，除非当事人另有协议，一项要约以及对要约的承诺均可通过数据电文的手段显示。如果使用了一项数据电文来订立合同，则不得仅仅以使用了数据电文为理由而否定该合同的有效性和可执行性。第12条同时规定：就一项数据电文的发端人和收件人之间而言，不得仅仅以意旨的声名或其他的称述采用数据电文形式为理由而否认其法律效力、有效性和可执行性。可见，联合国《电子商务法》在较大程度上承认了数据电文的证据力，基本上是按照直接证据对待的。如果我国将上述规范引入到我国的合同法律规范中来将更加有助于我国处理日益增多的电子商务合同纠纷案件。
综上所述，电子商务合同是一种新兴的合同形式，有合同也就会因合同引发纠纷，就需要有相应的法律规范进行调整，仅就目前我国的《合同法》来说，虽对合同关系进行了一个较为普遍性的规定，但仍不能完全解决现代电子商务合同纠纷所出现的一些复杂问题，其在许多方面还未能全面具体的规定，为此，我们在有效的适用现行法律的同时，更加期待我国的合同法能尽早引进国际上的相关规范，并颁布适合我国的电子商务法。